امروز :یکشنبه ۳ بهمن ۱۴۰۰
دانلود پایان نامه، پروژه، مقاله، تحقیق
دانلود پایان نامه، پروژه، مقاله، تحقیق
۷ام مرداد ۱۴۰۰
0
0
نام محصول:   پایان نامه رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ
کد محصول:   2279
قیمت محصول:   14950 تومان
تعداد صفحه:   121 صفحه - ورد: قابل ویرایش
حجم فایل:   101 کیلوبایت
پسورد:   ندارد
پایان نامه رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ
در صورت نیاز به راهنمایی با پشتیبانی سایت آقای شیرزاد 09198008060 تماس برقرار نمائید پشتیبانی 24 ساعته حتی در ایام تعطیلات اگر به هر دلیلی امکان خرید آنلاین را ندارید می توانید از طریق کارت به کارت و فایل مورد نظرتان را به ایمیلتان ارسال میکنیم..
دانلود:  
قیمت محصول:   14950 تومان
تعداد صفحه:   121 صفحه - ورد: قابل ویرایش
دانلود فایل بلافاصله پس از پرداخت آنلاین
امکان خرید با کلیه کارت های عضو شتاب
و همچنین فایل بصورت ورد قابل ویرایش می باشد

دانلود پایان نامه رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

در این تحقیق به بررسی رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ پرداخته شده، برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سيستم ادراري فوقاني تحت عنوان وزيكواوريتر رفلاكس(versico ureter reflex) يا vur در اطفال بميزان ۵/۱۸- ۵/۰ درصد با بروز مشكل ادراري گزارش شده است كه در مبتلايان به عفونت ادراري مكرر ۵۰-۲۴% گزارش شده است. در مدل حيواني برگشت ادراري از مثانه به داخل حالب و سيستم ادراري فوقاني يا vur بيشتر در سگ هاي جوان در سن ۴-۳ ماهگي شايع است ولي با افزايش سن اين بيماري در اكثر موارد خود به خود بهبود مي يابد.

در مطالعات وسيع و گسترده اي كه در اين رابطه روي انسان صورت گرفته vur بصورت اوليه و ثانويه بروز مي كند. Vur نوع اوليه متعاقب نارسايي مادر زادي يا اكتسابي در مكانيسم دريچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولي در vur نوع ثانويه اختلال آناتوميكي يا نوروژنيك يا فونكسيونل وجود دارد. بررسي هاي بيشتر نشان مي دهد عامل ايجاد كننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملكرد سيستم تخليه اي ادرار است.

وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت هاي مكرر ادراري ( سيتسيت، پيلونفريت)،اسكار كليوي، اختلال در عملكرد كليه ها و در نهايت تاخير در رشد فيزيكي كودكان مي گردد. بررسي هاي مختلف نشان داده است كه vur درجه اول و دوم و حالت يكطرفه آن در اطفال ۸۵-۷۵% مي باشد كه گاهي اين وضعيت بصورت خود به خودي درمان مي شوند ولي در مورد vur درجه سوم تا پنجم كه حدت و شدت بيماري بيشتر است نياز به درمان هاي اختصاصي مي باشد و امكان درمان خود به خودي آنها كمتر و حدود ۳۰-۲۵ % مي باشد.

بروزvur در سگ مواردي مانند طول قطعه حالب زير مخاط مثانه، قطر ناحيه داخل مثانه اي حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحيه داخل مثانه اي به پهناي آن، ميزان انحناء و چين خوردگي سقف بخش پايين حالب(distal) ناحيه داخل مثانه اي كه مانند دريچه عمل مي كند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حركات دودي حالب، فشار داخل مجرايي در حالب و مثانه دخالت دارند.

براي تشخيص vur درسگ از روش تزريق ماده حاجب درداخل مثانه و تهيه راديوگراف ازآن (سيستوگرافي)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography  مي توان استفاده كرد ولي ساده ترين و راحت ترين روش كه در اين بررسي نيز از آن كمك گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزريق آن با سوند ادراري بداخل مثانه (سيستوگرافي)است كه در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده مي گردد.

در انسان براي تشخيص vur علاوه بر موارد ذكر شده فوق، در اطفال كشت ادرار، آزمايش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافي از كليه ها و اسكن كليه ها نيز توصيه مي گردد. درمان vur در انسان با روش هاي دارويي(medical) يا جراحي(surgical) ميباشد.

در روش درمان با دارو از تجويز آنتي بيوتيك ها با دوز پيشگيري از آموكسي سيلين و آمپي سيلين در هفته اول زندگي و پس از گذشت ۶ هفته كوتريماكسازول و از دو ماهگي نيتروفورانتوئين استفاده مي گردد.

پس از گذشت يك سه و هر ۱۲ ماه يكبار انجام روش كشت ادرار انجام مي شود و پس از تاييد وضعيت نرمالvcug و سونوگرافي از كليه و مثانه آنتي بيوتيك تراپي قطع مي گردد.

مقدمه

ايجاد رفلاكس تجربي با هدف درمان آن در مدل حيواني با مواد زيست سازگار جديد به روش آندوسكوپيك در تمام كشورهاي مترقي جهان درحال بررسي و تداوم مي باشد و بدون شك هر روز شاهد معرفي مواد بهتر و مناسب تر با توجه به توسعه تكنولوژي بيومتريال خواهيم بود. تا به امروز دارويي ايده آل كه بتواند به بهترين صورت ممكن و بدون عوارض رفلاكس را با روش آندوسكوپيك درمان كند پيدا نشده است ولي به عنوان فرض يا تئوري داروي ايده آل بايد داراي يك سري ويژگي هاي خاص و اختصاصي باشدكه با پيشرفت هاي فعلي آن را در محك آزمايش قرار داد هر چند به تفصيل اينگونه مواد مورد بحث قرار خواهند گرفت.

در اين پايان نامه سعي شده است از تجربيات و روش هاي مختلف ديگر دانشمندان در سطح جهان كه تا كنون در زمينه درمان آندوسكوپيك رفلاكس فعاليت نموده اند استفاده شود كه با توجه به ديدگاههاي آنها و استفاده از الگوهاي درماني اين پايان نامه تدوين شده است.

از بين ۲۷۳ مقاله كه در زمينه vur در انتشارات بين المللي به چاپ رسيده است تعداد ۹۵ مورد آنها در رابطه با درمان vur با روش آندوسكوپي يا كاربرد موادتزريقي زيست سازگار و مقايسه روند درماني آنها با ديگر داروها بوده است در بين اين تعداد مقاله كارهايي كه روي مدل حيواني از اين جهت كار شده و مي تواند بعنوان الگو در كار ما مناسب باشد بيشتر مورد بحث و بررسي قرار مي گيرند.

آماده سازي بيمار

در مورد سگ هاي ماده براي انجام تكنيك آندوسكوپي نياز به بيهوشي عمومي، قرار دادن حيوان به صورت خوابيده به پشت(Dorsal recumbent) ، قرار دادن اندام خلفي در لبه ميز، به حالت V درآوردن ميز معاينه و قرار دادن پاها در دو طرف ميز مي باشد.

لازم است براي سهولت كار قبل از عمل موهاي اطراف ناحيه vulva كوتاه شده و ضدعفوني شود و پس از انجام اين اقدامات شان گذاري براي ناحيه انجام شود.

درمورد سگ هاي نر لازم است ابتدا perineal urethrotomy قبل از آندوسكوپي و مثلاً ۱۰ روز قبل از انجام اين تكنيك صورت گيرد. در اين حالت گاهي خونريزي و هماچوري مشاهده مي شود ولي زياد مسئله ساز نخواهد بود و علت اصلي تنگ بودن سوراخ مجراي ادرار در زمان ورود آندوسكوپ است.

براي انجام urethrostomy دائمي مي توان پس از قرار دادن سوند ادراري در مجرا روي ناحيه قوس وركي (ischial arch) برش ايجاد كرد و با كنار زدن پوست و فاسيا كتتر را شناسايي و از سوراخ ايجاد شده خارج نمود سپس پوست را به مخاط مجراي ادرار بخيه كرد.

در شكل مراحل انجام برش روي مجراي ادرار به هدف urethrostomy نمايش داده شده است كه لازم است حداقل ۱۰ روز قبل از عمل اين كار انجام شود.شكل( )

روش جراحي براي درمان رفلاكس حالب

در اين روش با طويل كردن طول تونل حالب در جدار مثانه درمان صورت مي گيرد. براي اين كار ابتدا حالب از محل اتصال حالب به مثانه در ناحيه مثلث تريگون جدا مي وشد و سپس با ايجاد سوراخ در محل مناسب و جلوتر در ناحيه زير مخاط مثانه با پنس حالب را از محل جدا شده در تونل دست ساز بافتي قرار مي دهند و سپس اقدام به بخيه و تثبيت ديواره حالب با ديواره مثانه مي كنند. شكل (۲۰۹۲)

چون در اين پايان نامه هدف بيشتر در مورد روش درماني آندوسكوپيك است از ذكر جزئيات روش جراحي خودداري مي شود. ( انساني)(۱۶و۱۱و۵و۴ رفرنس A ص۶۰۶)

شكل (۲۰۹۲) ـ روش درمان جراحي رفلاكس حالب با ايجاد تونل مخاطي و قرار گرفتن بيشتر حالب در ناحيه جدار مثانه

روش درمان آندوسكوپيك رفلاكس حالب:

بدون شك براي انجام روش جراحي و درمان رفلاكس نياز به عمل جراحي روي مثانه، باز كردن ديواره، شكاف مخاط و ديگر موارد مي باشد كه كلاً نياز به بستري كردن چند روزه بيمار انساني يا حيواني خواهد بود. امروزه براي درمان رفلاكس از روش آندوسكوپيك استفاده مي شود. در اين روش نياز به برش جراحي نمي باشد و درمان در مدت زمان حدود ۱۵ دقيقه به صورت سرپايي صورت مي گيرد و پس از پايان درمان بيمار بدون نياز به بستري شدن ترخيص مي شود. با ورود آندوسكوپ بداخل مثانه و پيدا كردن محل اتصال حالب به مثانه، تزريق مواد زيست سازگار در ساعت ۶ ناحيه انجام مي شود. با تزريق اين مواد در ير سوراخ حالب توسط سرسوزن، يك حالت دريچه مانند در ناحيه ايجاد مي شود كه باعث باريكتر شدن سوراخ حالب در محل انتهايي و ورود به مثانه مي شود.( انسانيA)

در شكل ( ) مراحل درمان با روش آندوسكوپيك و تزريق مواد زيست سازگار در ناحيه نمايش داده شده است.

شكل (۲۰۹۲) ـ روش درمان آندوسكوپيك رفلاكس حالب

در مرحله اول سوزن وارد بخش زيرين سوراخ حالب مي شود و پس از قرار گرفتن در محل مناسب اقدام به تزريق دارو مي وشد. با تزريق دارو در ناحيه زير مخاط يك حالت متورم و برجسته در محل ايجاد مي شود كه سبب باريك شدن سوراخ بخش انتهاي حالب و عدم برگشت ادرار بداخل حالب خواهد شد.

در بحث روش كار در مورد تكنيك فوق بيشتر صحبت خواهد شد. ضمناً در رابطه با نوع آندوسكوپ و اتصال ضمائم آن و مواد زيست سازگار تزريقي بصورت جداگانه بحث شده است.

(۶)تاريخچه بررسي و روند برخورد و درمان vur توسط محققين و كارهاي صورت گرفته

  • تاريخچه بررسي و روند برخورد و درمان vur توسط محققين و كارهاي صورت گرفته

براي اولين بار در سال ۱۸۹۳ دانشمندي بنام pozzi روند رفلاكس حالب را روي انسان و حيوان آزمايشگاهي مورد تجزيه و تحليل قرار داد(۱). در سال ۱۹۰۳ ميلادي سامسون (Sampson) متوجه مسير خاص حالب در داخل جدار مثانه شد و به حالت دريچه مانند بخش انتهايي حالب كه مانع vur مي شود پي برد.

ادامه تحقيقات فوق موجب شد تا هادسون (Hadson) در سال ۱۹۵۹ ارتباط بين عفونت هاي ادراري و vur را بصورت قوي تر اثبات نمايد. در سال ۱۹۶۵ گالن طي تحقيقاتي روي مدل حيواني سگ آن را بعنوان يك الگوي بررسي بيشتر vur معرفي

نمود.

چون هدف از نگارش اين پايان نامه ايجاد رفلاكس حالب در سگ و درمان آندوسكوپيك آن با مواد زيست سازگار بوده است در مواردي كه بعنوان الگو گرفته شده سعي شده بررسي ها در زمينه ۳ مورد زير بيشتر معطوف شود:

۱ـ ايجاد رفلاكس در حيوان سالم

۲ـ اتخاذ روش درماني آندوسكوپيك

۳ـ تزريق مواد زيست سازگار براي درمان رفلاكس

با توجه به موارد فوق بررسي هاي بيشتر مد نظر قرار مي گيرد كه در آن در درجه اول مدل حيواني مطرح باشد و علاوه بر آن بحث مقايسه تزريق مواد زيست سازگار و بررسي روند درماني آنها با روش آندوسكوپي بيان شود.

كارهاي تجربي مختلفي در جهت مقايسه مواد تزريقي صورت گرفته است و اين كارها بسرعت دنبال مي شود و مهمترين مسئله در اين رابطه پيدا كردن مواد ارزان قيمت با حداقل ايجاد حساسيت بافتي و بدون مهاجرت پذيري به ارگان هاي ديگر است. از مهمترين موارد بررسي ها در اين زمينه كاهش ريسك مهاجرت پذيري مواد تزريقي بوده است كه به ذكر كارهاي انجام شده از سال ۱۹۸۳ تا سال ۲۰۰۲ مي پردازيم.

در سال ۱۹۸۴ براي اولين بار در مدل حيواني خوك vur انجام شد كه اين كار توسط

پوري(puri) و همكاران صورت گرفت. در اين بررسي رفلاكس حالب در ۸ خوك با روش باز جراحي پس از باز كردن ديواره مثانه و برش تونل حالب انجام شد و سپس ديواره حالب به مخاط مثانه بخيه شد تا دهانه بخش انتهايي حالب بازتر شود و امكان برگشت ادرار از مثانه به حالب و توليد رفلاكس وجود داشته باشد. براي تاييد ايجاد رفلاكس دو طرفي سيستوگرافي با ماده حاجب پس از گذشت ۸ـ۶ هفته بعد از عمل ايجاد رفلاكس صورت گرفت. خوك هاي انتخاب شده در متوسط سني ۴ـ۲ هفتگي بودند و براي انجام كار برش روي حالب با قرار دادن سوند شماره ۳٫۵F فيدينگ تيوب(feeding tube) اين كار انجام شد. كتتر بعنوان راهنما داخل حالب قرار گرفته بود كه پس از اتمام برش و بخيه حالب به مثانه با نخ كاتكوت كروميك شماره ۰/۳ آن را خارج كردند.

پس از اطمينان از بروز و ايجاد شدن رفلاكس در مدل حيواني با گذشت ۶ـ۴ هفته از سيستوگرافي از طريق آندوسكوپ اقدام به تزريق ماده زيست سازگار تفلون در زير مخاط مثانه و محل ورودي حالب با مثانه شد. پس از انجام سيستوگرافي مجدد يك هفته بعد از درمان و عدم مشاهده رفلاكس، روش درماني انجام شده تاييد شد.

نتايج بررسي درمان دو طرفي در ۸ خوك و ۲ درمان يكطرفي رفلاكس را مشخص نمود. بررسي هاي بافت شناسي نشان داد كه تفلون تزريق شده در ناحيه بصورت داخل كپسولي (encapsulate) درآمده است و توسط يك لايه نازك فيبروزي احاطه شده است. پس از اين بررسي و كسب نتايج روي خوك، تعداد ۱۳ دختر بچه با رفلاكس درجه سوم تا پنجم با همين روش تزريق آندوسكوپيك تفلون از نظر رفلاكس حالب درمان شدند. درمورد ۱۵ حالب از ۱۸ حالب درمان شده بعد از يك تزريق درمان كامل انجام شد ولي در مورد ۳ حالب ديگر مبتلا به رفلاكس نياز به تزريق مجدد تفلون بود. در مورد يك حالب مبتلا به رفلاكس شماره ۴ هم به شماره۲ تبديل شد و تا حدودي از شدت بيماري كاسته شد. طول و مدت عمل كمتر از ۱۵ دقيقه بود. هيچگونه عوارض بعد ازعمل ملاحظه نشد.(۸و۹)

در سال ۱۹۹۲ ميلادي درمان آندوسكوپيك vur با سيستم بالن توسط آنتوني آتالا (Anthony Atala) و همكارانش روي ۶ خوك انجام شد. در اين بررسي روش جراحي باز و آندوسكوپيك بصورت توام مورد استفاده قرار گرفت و ۲ خوك با روش جراحي باز و ۴ خوك با روش آندوسكوپيك درمان شدند. رفلاكس در روش آندوسكوپي با قيچي لاپاروسكوپي و resectoscope انجام شد. ۴ هفته بعد از عمل رفلاكس با سيستوگرام تاييد شد.

براي مقايسه، دو روش درماني تزريق تفلون در يك طرف و كارگذاري بالن در طرف مقابل بكار گرفته شد. بعد از كاشت بالن درناحيه زير مخاط محل اتصال حالب به مثانه، خوك ها معدوم شدند و مثانه، رحم، غدد لنفاوي ناحيه اي، كليه و طحال و بافت كبد از نظر ريسك مهاجرت بررسي شدند.(۲)

مشخص شد هيچگونه ريسك مهاجرت و تشكيل گرانولوماgranuloma يا عكس العمل التهابي درناحيه وجود ندارد. به اين علت خوك انتخاب شد چون از نظر مثانه و كليه و سايز با انسان شباهت دارد.

در اين بررسي همه حيوانات مبتلا به رفلاكس حالب درمان شدند. درمرحله كالبدگشايي و باز كردن محل تزريق بالون ها در لايه خارج و لايه عضلاني جدار مثانه قرارداشتند و تقريباً در زير مخاط سطحي بودند. علاوه بر آن هيچگونه جابجايي در بالن ها يا ايجاد آبسه در ناحيه مشاهده نشد. با تمام بررسي هاي انجام شده نياز به بررسي هاي بيشتر براي شروع كار با اين روش براي درمان رفلاكس انساني است.

در شكل(ص۱۰ منبع اصلي) مراحل تزريق و جاسازي بالون با آندوسكوپ نمايش داده شده است.

شكل ( ) ـ نمايش جاگذاري بالون در ناحيه زير مخاط مثانه

پس از ورود سوزن سيستوسكوپ يك سوزن اضافي از آن خارج مي شود كه از وسط آن بالن خارج و در زير مخاط قرار مي گيرد و سپس بالن از ژل پر مي شود.

در سال ۱۹۹۴ ميلادي ارزيابي يك ماده جديد تزريقي با تفلون براي درمانvur به روش آندوسكوپيك در سگ توسط پرستون(preston) و همكارانش انجام شد. در اين بررسي روي ۷ قلاده سگ ماده كارشدو هدف بيشتر روند مهاجرت ماده جديد ازناحيه تزريق به ديگر بافتها بود به همين دليل آن را با منواكسيدكربن راديواكتيو () تركيب كردند تا در اندامهاي سگ ها ازنظر مهاجرت بررسي شوند.

نام اين ماده پلي دي متيل سيلوكسان (poly dimethyl silloxane) بود و با تفلون مقايسه شد. ماده جديد يك نوع ماكروپلاستيك است. ماده جديد در زير بخش پاييني حالب در محل اتصال حالب به مثانه به ميزان ۵/۰ ـ ۳/۰ سي سي تزريق شد. اين حيوانات بترتيب در ۱ و ۳و ۶ ماهگي معدوم شدند و ارگان هاي آنها از نظر روند مهاجرت ماده جديد بررسي شد. عكس العمل بافتي درمحل تزريق بصورت قرار گرفتن ماده جديد در يك كپسول و حضور فيبروپلاست ها و كلاژن بود.

مهاجرت ذرات به طحال و غدد لنفاوي  نزديك ناحيه حالب در برخي از نمونه ها ديده مي شود ولي احتمال اينكه اين مهاجرت به علت تزريق نامناسب و خطا در تكنيك كار باشد بعيد نيست.(۱۲)

در سال ۱۹۹۴ ميلادي اصلاح vur در خوك با روش لاپاروسكوپي توسط ويليام شيمبرگ(William schimberg) و همكارانش انجام شد.

كار روي ۶ خوك با وزن تقريبي ۴۰ـ۳۰ كيلوگرم انجام شد. براي اين مطالعه ابتدا لازم بود كه حيوان را بيمار كنند لذا با resectos cope اطفال با شماره ۱۳٫۵F با لنزO درجه وارد مثانه شده و توسط چاقوي مخصوص آن و الكتروكوتر در ناحيه سقف هر سوراخ حالب در محل اتصال با مثانه برش ايجاد نمودند تا رفلاكس حالب به صورت دو طرفي ايجاد شود.

پس از تاييد رفلاكس براي درمان با روش لاپاروسكوپيك حفره صفاقي با گاز دي اكسيدكربن پر شد.

با قرار دادن فولي كتتر داخل مثانه آن را از نرمال ساليس پر كردند و لاپاروسكوپ وارد آن شد و با برش روي عضله دتروزور(detrusor) يك تونل جديد به اندازه ۵ برابر قطر حالب درناحيه ايجاد كردند. از نخ ۰/۴ پلي گلاكتين براي بخيه ناحيه برش داده شده روي مخاط مثانه استفاده شد.

روند انجام اين عمل با روش جراحي باز و ترميم ناحيه بررسي و مقايسه شد. بدون ترديد زمان جراحي، نياز به بستري شدن، عوارض بعد از عمل و كلاً استرس به بيمار و جراح در روش استفاده از لاپاروسكوپ و درمان رفلاكس vur نسبت به روش جراحي باز كمتر خواهد بود.

از معايب استفاده از روش لاپاروسكوپي نياز به وسايل اختصاصي، آشنايي با تكنيك كار با لاپاروسكوپ و هزينه بالاي تجهيزات عمل مي باشد. در روش لاپاروسكوپي و درمان رفلاكس در اين حالت از بيم كل بيماران فقط در ۱ مورد مشكل سوراخ شدن مثانه و انسداد حالب مشاهده شد.(۱۳)

بدون شك روند درمان آندوسكوپيك با تزريق مواد زيست سازگار در vur نسبت به روش لاپاروسكوپي در مدت زمان كوتاهتر و به صورت سرپايي انجام مي شود.

در سال ۱۹۹۵ ميلادي مجدداً روي ۷ خوك درمان vur با استفاده از تكنيك Lich- gregoir توسط مك دوگال (mcdougall) انجام شد. دراين روش رفلاكس بصورت دو طرفي توسط جراح ايجاد شد. ابتدا سيستوگرام تهيه شد تا خوك ها بصورت مرضي و خود به خودي رفلاكس نداشته باشند.

سعي شد از سيستوسكوپ قابل انعطاف (flexible cystoscope) استفاده شود كه با مشخصات ۰٫۰۳۵ inch Betson بود علاوه بر آن سوند آنژيوگرافي ۵F هم بكار رفت. بالن كتتر ۵F باد شد و سپس سوراخ حالب و سطح ديواره آن از روي بالن با الكترود مخصوص(۳F right angle electrade) برش داده شد. بعد همه وسايل كه شامل ureteroscope ، بالن متسع كننده، كتتر آنژيوگرافي وBentson guide wire بودند خارج شدند و يك فولي كتتر در ناحيه قرار داده شد. سيستوگرام مجدد پس از چند روز براي تاييد رفلاكس انجام شد. پس از عمل جراحي براي پيشگيري از عوارض عمل جنتامايسين و پني سيلين تزريق شد. علاوه بر آن بصورت خوراكي Trimethoprim و sulfamethoxazole هم تجويز شد.

پس از اطمينان از ايجاد رفلاكس و ترميم ناحيه براي درمان لاپاروسكوپي اقدام و تونلي به اندازه ۴-۲ سانتيمتر درديواره مثانه براي درمان vur انجام شد. ۳ تونل با staple و ۴ تونل با تكنيك بخيه intracorporeal و نخ ۰/۳ پلي گلي كونات با بخيه running ايجاد شد. مدت عمل بطور متوسط ۱۳۲ دقيقه بود. بعد از ۸-۳ هفته در مورد ۵ خوك سيستوگرام مجدد انجام شد. در يك مورد از روش staple يك رفلاكس وجود داشت. ۶ ماه بعد فقط يك خوك رفلاكس نوع يك را داشت و اين در مورد حالتي بود كه بخيه بكار رفته بود.

براي كار سيستوگرافي از iothalamate meglumine 60 % ( به نسبت رقت ۵۰/۵۰) استفاده شد.

بررسي بافت شناسي التهاب خفيف، ادم، فيبروز حالب و ديواره مثانه را در محل ترميم رفلاكس نشان داد.( نوع B 7 مقاله)

بدون شك مدت زمان ترميم در اين عمل بسيار زياد است و لذا اين حالت يكي از عيوب عمده در اين روش درماني است. بطور كلي روش درمان لاپاروسكوپي بين

روش جراحي و روش آندوسكوپي و درمان با تزريق مواد زيست سازگار قرار دارد.

در سال ۱۹۹۵ ميلادي يك ماده جديد زيست سازگار ديگر با روش تزريق از طريق آندوسكوپيك توسط استنبرگ(stenberg) مطرح شد. اين ماده تحت عنوان Deflux (dextranomer microspheres in sodium hyaluronan solution) است. هدف از اين بررسي تست زيست سازگاري و ميزان فساد پذيري (biodegradable) اين ماده جديد بود. دو هفته پس از كاشت اين ماده جديد درمثانه خوك توليد كلاژن و فيبروبلاست ها در محل كاشت ماده جديد مشاهده شد كه پس از پيگيري بعد از ۱۴ هفته رشد آنها كاهش يافته بود.

بررسي و پيگيري كاشت ماده جديد در rat هم نشان داد كاهش حجم زير جلدي ماده جديد پس از گذشت يكسال حداقل بوده است.

پس از اين بررسي ها روي ۱۰۱ حالت بيمار انساني با رفلاكس هاي گريد ۴ و ۳ اين دارو تست شد. ميزان تزريق اين دارو ۱-۴/۰ سي سي بود. در ۶۸% بيماران مشكل رفلاكس كاهش يافته بود و از گريد ۴ و ۳ به گريد ۲ و ۱ رسيده بود. هيچ عكس العمل بافتي يا انسداد حالب مشاهده نشد.

اندازه ذرات بكار رفته از ۱۲۰-۸۰ ميكرون بود. اين بررسي با نتايج كسب شده از ديگر مواد تزريقي نيز مقايسه شد كه هر كدام معايب و مزاياي مخصوص به خود را داشتند .

(۱۱)

در سال ۱۹۹۵ در كتابي تخصصي در رابطه با كاربرد ماده زيست سازگار در اورولوژي، آنها را نسبت به يكديگر مقايسه نموده و از نظر ريسك مهاجرت و ايجاد گرانولوما بررسي كردند. علاوه بر آن در اين كتاب بصورت خيلي اختصاصي روش درمان vur با تزريق مواد زيست سازگار و از طريق آندوسكوپي بيان شد. يكي از نكات بسيار مهم در مورد مواد زيست سازگار ريسك مهاجرت آنها به ديگر نواحي بدن است كه اين يكي از مباني مقايسه و امتياز بندي براي آنها مي باشد و موادي كه ريسك ماجرت كمتري دارند مناسب تر خواهند بود، يكي از عوارض حاصله از مهاجرت و حركت مواد زيست سازگار از محل تزريق به ديگر نواحي بدن، كاهش حجم ماده تزريقي درناحيه مورد درمان و عودvur خواهد بود. حتي در برخي موارد بواسطه كاهش حجم ماده تزريقي و مهاجرت آن گريد رفلاكس درنوع ۱ و۲ باقي مي ماند و هرچند حدت و شدت بيماري از گريد ۳ تا ۵ كاهش يافته است ولي بيمار بصورت قطعي درمان نشده است. در اين حالت گاهي نياز به تزريق مكرر مواد زيست سازگار يا تعويض آنها و جايگزين كردن موادي با ريسك مهاجرت كمتر است.

امروزه از مواد مختلفي براي درمان vur به روش آندوسكوپيك و تزريقي استفاده كرده اند كه مهمترين آنها شامل تفلون، سيليكون، موم زنبور عسل، روغن هاي گياهي، پارافين و ديگر مشتقات سنتتيك است و يكي از اهداف اين پايان نامه نيز معرفي يك ماده ديگر بعنوان جايگزيني براي بقيه است.

در كتاب فوق الذكر ضمن مقايسه اي بين ۳ ماده تفلون، كلاژن و مواد ماكروپلاستيك مشخص مي نمايد كه هيچكدام از آنها از نظر مقايسه اي ايده آل نيستند و نمي توانند بر ديگري مزيت و برتري داشته باشند. (۴)

در سال ۱۹۹۸ ميلادي براي درمان vur به روش تزريقي ازمشتقات خوني استفاده شد و ارزيابي پارامترهاي ايمونولوژيك در لايه عضلاني مثانه واثر روي سيستم ايمني مورد مطالعه قرار گرفت. اين نوع روند درماني براي موارد با گريد بالاي بيماري vur جواب نمي دهد.(۱۳) در سال ۲۰۰۱ ميلادي درمان vur با كلاژن گاوي مورد ارزيابي مجدد قرار گرفت و مشخص شد پاسخ ايمني حاصله از تزريق كلاژن گاوي روي حجم اين ماده اثر ندارد و توليد آنتي بادي روي جذب كلاژن كاشته شده يا عود رفلاكس بي اثر است.(دكتر ص۱۳PMID 11176434) علاوه بر آن در سال ۲۰۰۱ استفاده از مشتقات كوروسيت ها و مقايسه با ديگر مواد زيست سازگار مطرح شد كه در حال بررسي است( ص۳ PMID 11371949)

در سال ۲۰۰۱ استفاده از مواد پلي هيالورونيك اسيد و Dextranomer بعنوان مواد جديد مطرح شد كه هنوز در حال بررسي مي باشد. (۱۱۵۸۶۲۵۵ص۶)

در سال ۲۰۰۲ ميلادي از موم (Bone wax) براي درمان vur بصورت تزريقي استفاده شد كه اين بررسي روي ۲۰ خرگوش و به ميزان ۵/۰ سي سي در ديواره مثانه آنها تزريق شد. هدف از انجام اين بررسي بيشتر تحقيق در مورد ميزان زيست سازگاري و واكنش بافتي ماده فوق الذكر بود. اين ماده در زمانهاي ۱۵ روز، ۶۰ روز و ۱۵۰ روز بعد از تزريق از نظر ماكروسكوپي و هيستوپاتولوژي بررسي شد و نتيجه اين بررسي بدين صورت بيان شد كه بنظر مي رسد موم خنثي باشد و بتواند بعنوان يك ماده زيست سازگار مطرح شود.(ص۱۲ ۱۱۷۵ ۲۸۶۷)

در سال ۲۰۰۲ ميلادي يك بررسي گذشته نگر روي تفلون درمدت ۱۷-۱۱ سال انجام شد كه اين مطلب نشان دهنده متغير بودن نتايج با گذشت زمان و مشاهده عود برخي از موارد درمان شده با تفلون و به روش آندوسكوپيك بوده است.(ص۱۴ ۱۱۸۳۲۷۶۷)

در بررسي مقالات مختلف بررسي هاي گذشته نگر و مقايسه مواد متداول براي درمان vur وجود دارد كه بعلت تكراري بودن از ذكر آنها خودداري مي شود.

در رابطه با سابقه كار در اين رابطه در كشورمان ايران آقاي دكتر عبدالمحمد كجباف زاده بررسي روي ماده اي جديد را روي مدل حيواني خرگوش از سال ۱۳۶۸ شروع كرده اند و ماده مورد نظر از نظر ريسك مهاجرت پذيري و زيست سازگاري و عكس‌العمل بافتي در ناحيه مثانه خرگوش و با تزريق در ناحيه زير مخاط مثانه مشكلي را به همراه نداشته است ولي هنوز روي روند درمان آن براي  كاربرد در درمان رفلاكس حالب با روش آندوسكوپي و تزريق اين ماده كار نشده بود كه در اين پايان نامه روي مدل حيواني سگ ابتدا رفلاكس ايجاد شد و سپس اين ماده براي درمان درمدل هاي حيواني بكار رفت و با يكي ديگر از داروهاي متداول مقايسه شد لذا درمورد روند مهاجرت بافتي و عكس العمل بافتي اين ماده چون قبلاً بحث شده كمتر صحبت خواهد شد و بر اساس نتايج برگرفته و الگوهاي كاري از ديگر دانشمندان در اين پايان نامه در مورد توليد رفلاكس حالب در مدل حيواني براي اولين بار در ايران صحبت مي شود و ماده جديد ابداعي توسط آقاي دكتر كجباف زاده مورد ارزيابي قرار مي گيرد.

آنچه از جمع بندي انواع روش ها و مواد بكار رفته بدست مي آيد اين است كه امروزه روش آندوسكوپي و تزريق مواد زيست سازگار براي درمان vur يك روش قابل قبول و استاندارد است كه هر روز شاهد روش هاي نوين و جديد در اين رابطه هستيم.

شايد در آينده جراحان با روش جديدتر و داروهاي بهتر اقدام به درمان رفلاكس حالب كنند ولي به هر حال دسترسي به تكنيك هاي جديد نيازمند مطالعات و تحقيقات زيادي خواهد بود.

مواد و روش كار

در اين مطالعه از ۲۵ قلاده سگ با وزن تقريبي ۲۵-۵ كيلوگرم با نژاد مخلوط و بدون در نظر گرفتن جنسيت و با سن تقريبي ۶-۳ ماه استفاده شده است. همه حيوانات تحت معاينات دقيق باليني آزمايشگاهي و راديولوژي قرارگرفتند و سيستم ادراري، قلبي عروقي، درجه حرارت،CBC و شمارش تفريقي آنها با روش روتين انجام شد.

در كليه سگ هاي اين مطالعه داروي ضد انگل براي درمان انگلهاي داخلي و خارجي تجويز و تزريق واكسن هاري و ۶ گانه در برابر بيماريهاي مهلك و خطرناك و مشترك بين انسان و حيوانات انجام گرفت.

سگ هاي مورد مطالعه و داروي جديد زيست سازگار قبل از استفاده آماده سازي و روي آنها مطالعات آزمايشگاهي صورت پذيرفت.

در اين مطالعه ابتدا لازم بود حيوانات مبتلا به vur دو طرفي داشته باشيم لذا ابتدا سگ هاي سالم از نظر وجود رفلاكس مادرزادي يا عدم وجود آن با روش سيستوگرافي مشخص و جدا شدند كه در بررسي هاي اوليه و سيستوگرافي هيچ مورد رفلاكس مادرزادي مشاهده نشد و به همين دليل اقدام به ايجاد رفلاكس دو طرفي شد.

به علت تغييرات ساختار آناتوميكي با انسان و عدم وجود تجربه قبلي در ايجاد رفلاكس ابتدا روي ۲۵ قلاده سگ در حالب هر دو طرف كار شد كه از بين اين تعداد در ۹ مورد موفق به ايجاد رفلاكس دو طرفي شده ولي در ۶ مورد فقط رفلاكس بصورت يكطرفي بود در بقيه موارد اصلاً رفلاكس ايجاد نشد.

وجود رفلاكس يا عدم وجود آن در هر مورد باآزمايش راديوگرافي با ماده حاجب تاييد شد، چون هدف مقايسه داروي جديد با داروي متداول يوروكل بود لذا لازم بود در يك حيوان رفلاكس بصورت دو طرفي وجود داشته باشد تا ضمن درمان يكطرف با داروي جديد و طرف مقابل با يوروكل روند درمان بررسي و مطالعه شود.

داروي يوروكل از طريق بازار آزاد و مراكز وارد كننده تهيه و خريداري گرديد. شايان ذكر است اين دارو در درمان رفلاكس حالب از طريق آندوسكوپيك در بيمارستان هاي تخصصي كودكان در اتاق عمل مورد استفاده قرار مي گيرد.

داروي جديد زيست سازگار با ساختار كه قبلاً توسط آقاي دكتر كجباف زاده و همكاران بر روي خرگوش بررسي و ازنظر زيست سازگاري مورد تاييد قرار گرفته بود در اين مطالعه از نظر اثر بخشي در درمان vur و مقايسه با يوروكل با روش آندوسكوپيك تزريق و مطالعه شد.

روش انجام كار بصورت زير خلاصه و مرحله اي بصورت زير است:

۱ـ ايجاد رفلاكس دوطرفي در ۹ قلاده سگ و تاييد vur با سيستوگرافي

۲ـ تقسيم ۹ قلاده سگ مبتلا به رفلاكس دو طرفي به ۳ گروه ۳ تايي

۳ـ گروه اول: تزريق ماده جديد در يكطرف و urocol در طرف ديگر

۴ـ گروه دوم: تزريق ماده جديد در يكطرف و آب مقطر در طرف ديگر

۵ـ گروه سوم: تزريق urocol در يكطرف و آب مقطر در طرف ديگر

۶ـ بررسي تاييد درمان در هر ۳ گروه با سيستوگرافي مجدد

۷ـ نگهداري و معدوم نمودن يك قلاده سگ از هر گروه پس از گذشت ۶ ماه و درمان آندوسكوپيك و بررسي هيستوپاتولوژيك و مهاجرت پذيري نمونه هاي طحال، كليه، كبد، غدد لنفاوي ناحيه اي.

۹ قلاده سگ با رفلاكس دو طرفي

مراحل سيستوگرافي

چون در اين پايان نامه اكثر تشخيص هاي وجود يا عدم وجود رفلاكس و نتايج درمان ها پس از تزريق دارو با روش سيستوگرافي و تزريق ماده حاجب انجام مي شود در اينجا قبل از اينكه مراحل آماده سازي قبل از عمل مطرح شود لازم است سگ هاي مورد مطالعه از نظر وجود يا عدم وجود رفلاكس بررسي شوند. براي انجام سيستوگرافي در سگ هاي مورد آزمايش ابتدا لازم است بمدت چند ساعت از غذا محروم شوند تا تراكم محتويات شكم و روده ها و گاز در آنها تخليه شود و روي روند سيستوگرافي اثر نگذارد.

براي جلوگيري از حركات اضافي حيواني و امكان مقيد كردن آن براي سوند زدن و تزريق ماده حاجب ابتدا تزريق داروي آرامبخش با دوز رايج و متداول انجام شد و پس از قرار دادن حيوان روي ميز در حيوان نر اطراف مجراي خروجي ادرار باتيغ صورت تراشي shave شد و پس از ضدعفوني ناحيه با محلول غير حساس ضدعفوني شد. پس از شان گذاري با كتتر ادراري شماره          براساس جثه حيوان و قطر مجراي خروجي ادرار سوند آغشته به لويريكانت وارد مجراي ادرار شد و پس از وارد شدن سوند به مثانه با اتصال سرنگ به سوند و تخليه آن ادرار خارج شد در غير اينصورت سوند هنوز وارد مثانه نشده يا مشكل ديگري وجود داشت.

پس از اطمينان از قرار گرفتن سوند در داخل مثانه درحد امكان اقدام به تخليه ادرار از مثانه شد و سپس بر اساس حجم و گنجايش مگلومين كومپاند(meglumine compound) 76 % كه با هم حجم خود سرم فيزيولوژي (۵۰/۵۰) مخلوط شده بود داخل مجرا قرار گرفت. بطور متوسط تزريق بين ۶۰ ـ ۴۰ سي سي از ماده حاجب مخلوط با آب در اكثر موارد جوابگو بوده لازم بود قبل ازتزريق ماده حاجب، حيوان روي ميز راديولوژي در وضعيت خوابيده به پهلو يا خوابيده به پشت قرار گيرد تا دو راديوگراف بصورت V.D و Lateral از حيوان تهيه شود. به محض اعلام آمادگي حيوان از نظر مقيد بودن و تنظيم دستگاه راديولوژي داروي حاجب تزريق مي شد و پس از اتمام تزريق با گذشت زمان تقريبي ۱۰ ثانيه عكس راديوگراف تهيه مي شد. با توجه به تجربيات كسب شده مي توان بلافاصله يا پس از گذشت ۱۰ دقيقه بعد از تزريق ماده حاجب نيز عكس راديوگراف را تهيه كرد.

گاهي بواسطه پر شدن بيش از حد مثانه، ماده حاجب از طريق مجراي ادرار خارج خواهد شد كه در صورت تماس و قرار گرفتن روي ميز معاينه و كاست فيلم سبب مخدوش شدن و اشكال در تهيه عكس مي شود.

در مورد سگ هاي ماده لازم بود پس از تزريق آرامبخش موهاي ناحيه اطراف فرج تراشيده شود و پس از آن با ضدعفوني ناحيه و شان گذاري ترجيحاً از سوند فلزي مستقيم استفاده شود چون سوندگذاري حيوان ماده بعلت شكل خاص آناتومي ناحيه سخت تر از حيوان نر بود و براي تسهيل در پيدا كردن مجراي ادرار در سگ ماده نياز به اسپيكوم و همكار بود ولي در مورد سونداژ حيوان نر اين كار ساده تر انجام مي شد. بقيه مراحل كار مشابه سگ هاي نر صورت گرفت.

آماده سازي قبل از عمل

براي انجام اين طرح حيوانات مورد بررسي بمدت ۱۲ ـ ۹ ساعت در پرهيز غذايي قرارگرفتند و قطع مصرف آب بين ۹ ـ۶ ساعت درنظر گرفته شد ( درمورد توله هاي بين سن ۳ ـ۲  ماهه كه مورد رژيم غذايي بودند بدون حذف آب، ۶ ـ ۴ ساعت قبل از عمل به آنها غذا داده نشد). اين كار سبب تخليه نسبي روده ها و كاهش حجم و تراكم محتويات شكم و تسهيل در سپري كردن مراحل بيهوشي مي شد و با انجام اين اقدامات پس از باز كردن حفره شكم مشكل روده هاي پر از گاز و فشار شديد حفره شكم وجود نداشت. بهتر است براي پيشگيري بر عليه عفونت هاي احتمالي حين و بعد از عمل حدود يكساعت قبل از جراحي از آنتي بيوتيك استفاده شود. براي اين كار از سفازولين(cefazolin) به ميزان mg/kg 20 بصورت داخل وريدي استفاده شد.

آماده سازي قبل از عمل براي بيهوشي شامل بكارگيري آسپرومازين به ميزان ۱/۰ ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن موجود به شكل تزريق داخل عضلاني بود. پس از آن حيوان روي ميز جراحي به شكل خوابيده به پشت كاملاً مقيد شد و از ناحيه ناف به سمت عقب شكم كاملاً تراشيده و به شكل متداول در جراحي ضدعفوني و آماده شد. يك آنژيوكت(Angiocatheter) شماره ۱۸ تا ۲۰ متناسب با جثه حيوان در وريد سفاليك (cephalic) ثابت شد تا دسترسي براي تزريقات داخل رگي در تمام طول عمل و حتي موارد بعد از عمل وجود داشته باشد. سوند ادراري متناسب با جثه حيوان پس از القاي بيهوشي و يا در طول عمل به حيوان متصل شد.

در تمام موارد فوق سوند ادراري توسط بخيه تثبيت كننده در بخش خارجي دستگاه ادراري قرار گرفت تا تخليه ادرار بصورت دائمي وجود داشته باشد و به محل بخيه هاي جدار مثانه آسيب و فشار وارد نشود.

بيهوشي عمومي توسط داروي تپونپتال سديم با نام تجاري نسدونال(Nesdonal) بصورت محلول۵/۲ درصد به ميزان mg/kg 20 بلافاصله قبل از شروع عمل توسط آنژيوكت بداخل رگ تزريق شد.

مراحل انجام عمل جراحي ايجاد رفلاكس در حالب

در سگ هاي مورد مطالعه براي دسترسي به مثانه شكافي به طول تقريبي ۱۵ ـ۱۰ سانتي متر ازناحيه ناف به طرف عقب ايجاد شد. پس از كنار زدن عضلات ناحيه و مشاهده مثانه و قبل از خروج آن از حفره شكم ادرار توسط سوند ادراي تخليه شد. پس از خروج مثانه از محل شكاف پوستي جهت دسترسي راحت تر به موضع دو طرف محل مورد نظر براي شكاف روي مثانه توسط نگهدارنده با بخيه ساده تك ثابت شد و انتهاي آزاد نخ ها بصورت حلقه درآمد تا بعنوان دستگيره در دو طرف توسط كمك جراح نگاهداري شود. دو تامپون استريل در دو لبه شكاف قرارداده شد و مثانه درناحيه پاييني آن (ventral) و تقريباً به طرف محل شروع مجراي ادرار برش داده شد تا دسترسي به محل استقرار حالب ها يا سقف مثانه راحت تر باشد.

بواسطه ساختار خاص مخاط مثانه لازم بود روي مثانه برش با تيغ به صورت نيزه اي (stab) ابتدا ايجاد شود و ادامه برش با قيچي دو سر كند انجام شود.

با تخليه ادرار در ته مثانه و خشك كردن مخاط در دو طرف ناحيه برش و خارج كردن مخاط مثانه (evert) و به بيرون برگردانيدن آن در حالي كه انگشت اشاره در زير قرار گرفته بود امكان مشاهده مجاري و دريچه حالب به مثانه كه ادرار از آن خارج مي شود وجود داشت. در اين بررسي درمراحل اوليه پيدا كردن حالب مخصوصاً در سگ هاي با جثه كوچك قدري سخت بود ولي با گذشت زمان و كسب تجربه اين كار راحت تر شد.

با وارد كردن سوند شماره ۳ حالب بعنوان راهنماي برش در داخل مجرا حالب شناسايي و حفظ شد و سپس با يكي از دو روش گشاد كردن مجرا يا برش آن اقدام به باز كردن ناحيه در محل اتصال حالب به مثانه شد. سرعت عمل در اين حالت خيلي مهم بود و در سراسر طول كار با حالب بايد سوند داخل آن حفظ مي شد چون پرخوني درناحيه بواسطه دستكاري مخاط مثانه و تغيير رنگ مخاط و التهاب موضعي درحين عمل سبب مخفي شدن محل اتصال حالب به مثانه مي شد و اين مرحله يكي از مراحل حساس كار بود كه بايد با دقت و سرعت عمل بالا سپري مي شد.

طول برش تقريبي در ناحيه سقف براي حالب متفاوت و بطور متوسط ۴ ـ۳ ميلي متر در نظر گرفته شد براي جلوگيري از بستر شدن شكاف ايجاد شده درناحيه ساعت ۱۲ و اطراف راست و چپ شكاف با نخ بخيه كاتكوت كروميك شماره ۰/۳ يا نخ نايلون ۰/۳ با سوزن گرد و غير برنده اقدام به بخيه ديواره سقف مجرا با مخاط مثانه شد و بدين صورت با انجام اين اقدام و بزرگ تر كردن سوراخ محل اتصال حالب با مثانه امكان برگشت ادرار از مثانه به حالب و يا به عبارت ديگر ايجاد رفلاكس وجود داشت.

در زمان مرور منابع در هيچكدام از موارد كار شده ذكر جزئيات كار و روش انجام برش يا بخيه كردن مجرا عنوان نشده بود ولي در اين قسمت سعي شد ضمن بيان

شكل ( ) ـ نمايش خروج مثانه از دو لبه شكاف و آماده سازي جهت تخليه ادرار

شكل ( )ـ مشاهده حالت قرينه دو حالب سمت راست وچپ پس از ورود سوند شماره ۳ داخل مجرا

شكل ( ) ـ مشخص نمودن حالب با وارد كردن سوند شماره ۳ داخل مجرا

برش سقف مجرا درمحل اتصال مخاط مثانه به حالب ( جهت برش با فلش مشخص شده است)

شكل ( ) ـ مشخص كردن هر دو حالب سمت راست و چپ با عبور سوند شماره ۳ از مجرا و برش مجرا و كنار زدن مخاط مجراي حالب ( دو لبه مخاط حالب باز شده با دو پنس A وB گرفته شده است)

شكل ( ) ـ بخيه ديواره سقف مجراي برش داده شده به مخاط مثانه

ايجاد يك بخيه در راس و يك بخيه در قاعده و دو بخيه در هر ضلع برش مثلثي ايجاد شده

شكل ( ) ـ حذف بخشي از تونل حالب در جدار مثانه با برش مجراي حالب و بخيه جدار حالب به جدار مثانه با نخ نايلون

جزئيات روند كار، مطالب به گونه اي مطرح شود كه در صورت نياز ديگر همكاران جهت ايجاد رفلاكس امكان انجام آن وجود داشته باشد.

روي حالب طرف مقابل كه قرينه آن است نيز همين كار تكرار شد.

پس از اتمام كار ايجاد شكاف در سقف محل اتصال حالب به مثانه، ترشحات و لخته هاي موجود در محل حذف و ديواره مثانه با نخ ويكريل با سوزن ۰/۲ گرد و غير برنده در دو رديف و با بخيه كوشينگ بخيه شد. بعد از اتمام لايه دوم بخيه كوشينگ، مثانه از نظر تراوش ادرار و Leakage بررسي شد كه اين كار با تزريق سرم استريل در داخل مثانه با سرنگ و يا وارد كردن سرم از راه سوند كارگذاشته شده از مجراي ادرار و مسدود كردن آن انجام شد.

عضلات شكم وناحيه زير جلد و پوست با روش روتين و معمول بسته و بخيه شد. براي چند روز سوند در محل باقي ماند تا حيوان براحتي و سهولت ادرار كند. در شكل مراحل انجام عمل جراحي بصورت خلاصه نمايش داده شده است.

مراقبت هاي بعد از عمل ايجاد رفلاكس و درمان

با توجه به انجام عمل روي مثانه و برش حفره شكم و دستكاري انجام شده روي ناحيه مثانه وحالب لازم بود مراقبت هاي لازم بعد از عمل به نحو مقتضي انجام مي شد تا موارد كار شده براي بررسي هاي بعدي و تاييد وجود رفلاكس و ايجاد آن حفظ شوند.

بعد از عمل تزريق سفازولين مشابه قبل ازعمل به ميزان kg/mg 20 بمدت هر ۱۲ ساعت صورت گرفت و اين كار بمدت ۵ روز ادامه داشت. علاوه برآن بمدت ۵ روز از جنتامايسين بر اساس دوز تعريف شده استفاده شد. تا ۴۸ ساعت بعد از عمل براي موارد مورد نياز سرم درماني ( رينگر، قندي ، نمكي) انجام شد كه سرم به ميزان ۳۰۰ ـ ۱۵۰ سي سي در ساعت درنظر گرفته شد. بعلت دستكاري و تخريش جدار مثانه براي ايجاد رفلاكس تا مدتي بعد از عمل مشكل ادراري براي حيوان وجود داشت كه به همين دليل حداقل براي مدت دو روز پس از عمل سوند به داخل مثانه فرستاده شده بود تا تخليه ادرار به راحتي صورت گيرد.

علاوه بر موارد فوق بررسي هاي انجام شده پس از عمل شامل مشاهدات باليني و آزمايشات بيوشيميايي سرم خون بود.

در مشاهدات باليني مواردي چون توجه به وضعيت عمومي سگ، چگونگي ادرار كردن، تغييرات درجه حرارت بدن، نبض و تنفس درنظر گرفته شد.

شمارش سلول هاي خوني و آزمايش تفريقي درصد سلولهاي سفيد خون در قبل و مقايسه با بعد از عمل و آزمايشات سلول هاي خوني و اندازه ازت و اوره خون و كراتينين سرم هم انجام شد.

بواسطه حساسيت و توجه بيشتر به دستگاه ادرارين وضعيت ادرار بعد از عمل ازنظر ميزان رنگ، حجم ، بو، حضور خون، اليگوري، ديزوري، آنوري، تكرر ادرار و بي اختياري ادرار بررسي شدند.

درچند روز اول بعداز عمل روي مثانه وجود خون در ادرار مشاهده مي شد كه با وجود دستكاري هاي انجام شده و تخريش ناحيه طبيعي بود.

براي عدم خروج سوند ازداخل مجراي ادرار سعي شد با بخيه سوند درناحيه زير شكم و تثبيت به پوست ازخروج آن جلوگيري بعمل آيد علاوه بر آن براي جلوگيري از آسيب هاي خودي توسط خود حيوان به بخيه هاي ناحيه شكم از گردن بند اليزابت استفاده شد.

فهرست مطالب

مقدمه

خلاصه فارسی

مروری بر منابع

آماده سازی بیمار

وسايل مورد نياز براي آندوسكوپي

انتخاب سيستوسكوپ

كاربرد سيستوسكوپ در حيوانات

موارد منع كاربرد آندوسكوپ

روش جراحي براي درمان رفلاكس حالب

روش درمان آندوسكوپيك رفلاكس حالب

مواد و روش كار

مراحل سيستوگرافي

آماده سازي قبل از عمل

مراحل انجام عمل جراحي ايجاد رفلاكس درحالب

مراقبت هاي بعد از عمل

مشاهدات باليني

مشاهدات آزمايشگاهي

مشاهدات راديوگرافي

مراقبت هاي بعد از عمل ايجاد رفلاكس ودرمان

بررسي كالبدگشايي

نتایج

نتايج اخذ شده براي درمان رفلاكس

مقايسه اين بررسي با بررسي هاي ديگر دانشمندان

يافته هاي مربوط به تزريق مجدد مواد تزريقي

يافته هاي مربوط به سايز و نوع نخ براي بخيه ناحيه uvj

يافته هاي مربوط به مدت زمان عمل ايجاد رفلاكس و درمان آندوسكوپيك آن

روند مقايسه مواد تزريقي

يافته هاي مربوط به عوارض حين عمل يا پس از آن

يافته هاي مربوط به سيستوگرافي پس از ايجاد رفلاكس

يافته هاي مربوط به زيست سازگاري و مهاجرت

مواد و روش كار

الگوي طرح تجربي

منابع در محتوا

۱۲۰ص ۱۲۱ص

دامپزشکی

برای دسترسی سریع به لیست پایان نامه های سایت و جستجو بین آنها در بالای همین صفحه به لینک لیست پایان نامه های موجود بروید.
نام محصول:   پایان نامه رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ
دانلود:  
قیمت محصول:   14950 تومان
تعداد صفحه:   121 صفحه - ورد: قابل ویرایش
آدرس پست الکترونیکی بدون www و به شکل زیر وارد نمائید:
example@gmail.com
example1@yahoo.com
بجای example نام ایمیل خود را وارد میکنید
دانلود فایل بلافاصله پس از پرداخت آنلاین
امکان خرید با کلیه کارت های عضو شتاب
و همچنین فایل بصورت ورد قابل ویرایش می باشد
>> اگر به هر دلیلی پروژه، پایان نامه، تحقیقات مورد نظر را پیدا نکردید می توانید با پشتیبانی سایت تماس برقرار نمائید، در صورت موجود بودن برای شما ارسال می کنیم. <<